Please reload

Featured Posts

‘Dit is waarvoor ik arts ben geworden’

September 5, 2017

1/1
Please reload

‘9 maanden Hyperemesis Gravidarum is horror, geen aandachtstrekkerrij.’

January 15, 2019

 

De hongerwinter anno nu – dat is de start die baby’s maken als hun moeder leidt aan Hyperemesis Gravidarum. Deze overtreffende trap van zwangerschapsmisselijkheid komt voor bij 0,3 tot 3% van de zwangere vrouwen. Een Nederlandse behandelrichtlijn is er niet. Dr. Rebecca Painter, gynaecoloog foeto-maternale ziekten in het Amsterdam UMC, publiceerde onlangs een best-practice artikel in de BMJ over de diagnostiek en behandeling van HG. De andere auteurs, overwegend uit Engeland, zijn naast behandelaar ook ervaringsdeskundige. ‘Bone crushing nausea,’  zo omschrijven zij de aandoening.

 

Vrouwen met HG zijn zo misselijk dat ze gemiddeld maar 400 tot 900 kcal per dag binnen kunnen houden. Dit terwijl ze juist voor twee moeten eten. Hun klachten zijn niet te vergelijken met een normale (zwangerschaps)misselijkheid. ‘Het is alsof iedere cel van je lichaam is vergiftigd’  vertelt een ervaringsdeskundige co-auteur van het BMJ-artikel het in de bijbehorende podcast.

 

Niet alleen voeding, ook andere prikkels kunnen de klachten uitlokken. Zoals geluiden en geuren. De geur van de eigen partner en kinderen, zelfs die van kraanwater kan genoeg zijn om een volgende episode van misselijkheid of braken in gang te zetten. De klachten zijn zo ernstig zijn dat 20% van de vrouwen er een posttraumatische stressstoornis aan over houdt. Ook gedachten aan suïcide of het beëindigen van de zwangerschap komen voor – hoe gewenst deze ook was.

Kortom, HG is ‘horror’. Toch nemen artsen de aandoening lang niet altijd serieus. Zelf is Rebecca nog opgeleid door een generatie gynaecologen die HG als iets psychisch beschouwen. En denken dat de klachten veroorzaakt worden doordat de vrouw de zwangerschap afwijst. De remedie luidde; negeren. Besteedt er zo min mogelijk aandacht aan, dan verdwijnen de klachten vanzelf. Maar niet tijdig onderkennen van HG kan schadelijke gevolgen hebben, voor moeder en kind. Wat je wel kunt doen als zorgverlener, somt Rebecca op in deze 7 tips voor in de spreekkamer.

 

  1. Meldt een zwangere vrouw zich met klachten over misselijkheid en braken? Denk dan aan Hyperemesis Gravidarum.

‘Verwar dat niet met gewone zwangerschapsmisselijkheid, daarvoor vragen vrouwen zelden hulp. Het verschil zit hem in de frequentie, ernst en duur van misselijkheid en braken. Die laatste kan bij HG oplopen tot 30 keer per dag. Er zijn ook vrouwen die weinig braken en ‘alleen’ voortdurend misselijk zijn. Als gevolg van HG kunnen gewichtsverlies, uitdroging, electrolytstoornissen en vitamine deficiënties, met name tekort aan thiamine (met acute M. Wernicke) optreden. Uiteindelijk kan HG leiden tot meer kans op vroeggeboorte of achterblijvende groei van de baby. Er is niets wat we kunnen doen om de klachten te genezen. Maar wat verlichting brengen is soms wel mogelijk (zie verderop), zodat vrouwen zich nog een beetje kunnen redden. Goede zorg heeft mogelijk ook een effect op het gewicht van moeder en de kans op complicaties. Het kan enorm helpen als ook de werkgever, het gezin en de andere naasten van de moeder rekening houden met de ernst van de klachten. En ze niet bagatelliseert, zoals nu nog vaak gebeurt. In dat geval voelen vrouwen zich onbegrepen en moeten ze lang wachten op behandeling, wat hun lijden alleen maar nog erger maakt.’

 

2.Het meten van ketonurie heeft geen diagnostische meerwaarde. Stel de diagnose op basis van de anamnese en het klinisch beeld. 

 

‘De huisarts is doorgaans de eerste zorgverlener die vrouwen met HG ziet. De klachten ontstaan vaak voor de 10e week, dus voordat een vrouw naar de verloskundige gaat. Maar de kennis van huisartsen over deze zeldzame aandoening is beperkt. HG komt nu nauwelijks in het curriculum voor. De NHG-standaard over zwangerschap bevat een paar zinnetjes over misselijkheid en braken. Daarin staat dat het begint voor de 9e week en dat het een normaal verschijnsel is. 90% is verdwenen binnen 4 maanden. Dat klopt ook allemaal. Maar er staat niet zoveel in over wanneer misselijkheid en braken níet normaal zijn. Over de criteria die je kunt gebruiken om de diagnose te stellen is geen helderheid, vandaar dat de anamnese en het klinisch beeld nu bepalend zijn. Om het onderscheid te maken tussen HG en gewone zwangerschapsklachten kijk je naar de ernst, duur en frequentie van braken en/of misselijkheid. Bij HG is er geen andere verklaring voor de klachten en gaan ze gepaard met uitdrogingsverschijnselen, verstoorde zouthuishouding, aanwijzingen voor Wernicke en/of de noodzaak tot ziekenhuisopname. We zijn nu bezig met een internationale definitie door middel van een zogenaamde Delphi procedure, waarin alle ‘stakeholders’ (patiënten, behandelaars, mantelzorgers) hun mening kunnen geven. Deze definitie zal onderzoekers vooral handvatten geven, maar in hoeverre we een klinische diagnose vinden waarin iedereen zich herkent is maar de vraag.’

 

 

3) Zeg niet te snel: 'dit heb ik ook gehad'. Dat geeft vrouwen het gevoel dat je ze niet serieus neemt.

‘Omdat er in het curriculum zo weinig aandacht is voor HG, krijgen veel vrouwen van hun huisarts of zorgverlener te horen: ‘Dit heb ik ook gehad, het gaat wel weer over’. Dat mag goedbedoeld zijn, maar werkt averechts. Deze vorm van misselijkheid en braken is met niets anders te vergelijken. Een flinke buikgriep komt niet eens in de buurt, en daarvan denken we ook; dat hou ik niet lang vol. Waar vrouwen wel echt mee geholpen zijn, is begrip voor hun situatie en een goede behandeling.’

 

4) Er zijn verschillende soorten anti-emetica beschikbaar die veilig gebruikt kunnen worden in de zwangerschap.

Naast emesafene en metoclopramide wordt ook ondansetron als veilige optie gezien.

‘Dat stelt de RCOG (Royal College of Obstetrics and Gynaecology). In Engeland is er een richtlijn voor gynaecologen, maar daar lezen huisartsen niet vaak op mee. In Nederland is er helemaal geen behandelrichtlijn, ondanks dat ik er al een hele tijd naar streef binnen de beroepsgroep. De reden: HG komt heel weinig voor en wordt als niet levensbedreigend gezien. Onterecht, overigens, want het komt wel degelijk – zij het heel zelden- voor dat moeder en kind overlijden. Gelukkig is ons artikel nu gepubliceerd in de BMJ. Daarin zetten we helder op een rij wat de gevolgen zijn van HG en adviseren we artsen hoe ze deze vrouwen het best kunnen begeleiden en behandelen.’

 

5) Raad het gebruik van gember af.

‘Dat is wel effectief voor 'normale' misselijkheid, zoals blijkt uit een Cochrane publicatie van Rupsa Boelig ea. Bij HG daarentegen kan gember de pijnklachten tijdens het braken juist verergeren.’  
 

6) Stuur een vrouw zwangere met HG in naar het ziekenhuis als ze vertelt dat ze dorst heeft, niets binnen kan houden, nauwelijks meer plast, of als je vindt dat ze in de war is (cave electrolytstoornissen of M Wernicke). 

‘Ook wat dit betreft kun je je niet verlaten op de NHG-standaard over zwangerschap. Die noemt, ten onrechte, dat vrouwen alleen moeten worden ingestuurd als er ketonen in de urine worden aangetroffen. Doorgaans blijven vrouwen een paar dagen in het ziekenhuis. De behandeling kan bestaan uit intraveneuze rehydratie, anti-emetica, en heel soms sondevoeding.’

 

7) Overweeg een preconceptie consult bij vrouwen met een geschiedenis van HG. Het herhalingsrisico is namelijk aanzienlijk (16-80%). Zo’n consult is met name relevant bij de vrouwen met HG die een posttraumatisch stressstoornis ontwikkelen (20%).

 

Tot slot: zijn er nog andere leefstijltips waar vrouwen met HG mee geholpen zijn?

‘Vrouwen kunnen zich schuldig voelen omdat ze niet kunnen doen wat ze eigenlijk willen doen, en niet goed in staat zijn om voor hun zwangerschap en zichzelf te zorgen. Maar van schuld is hier geen sprake, het kan helpen als vrouwen en hun omgeving zich dat realiseren. Werkverzuim bijvoorbeeld, is niet te voorkomen als je zo ziek bent. Rust, slaap en het verminderen van prikkels (bijvoorbeeld zorgen dat er geen kookgeuren en drukte in huis zijn) kunnen vaak helpen om de misselijkheid te verminderen. Dat vergt soms veel hulp van mantelzorgers, denk aan kinderopvang en boodschappen. Wat voeding betreft is het belangrijk dat vrouwen vaak kleine beetjes eten, ook al is het niet meer dan een paar hapjes of slokjes, verspreid over de dag. Probeer om toch een beetje intake te hebben. In de podcast vertelt een van de ervaringsdeskundige co-auteurs dat kauwen op kauwgom haar hielp om minder last te hebben van misselijkheid. 

Vrouwen met HG kunnen vaak niet heel goed meer voor zichzelf opkomen omdat ze zo ziek zijn. Het kan helpen als ze hun man, vriend, zus of vriendin meenemen als ze naar de dokter gaan, zodat hun vragen en behoeften allemaal aan bod komen.’

 

Door Susanne de Joode, medisch journalist.

Please reload

© 2016 by Vereniging Arts en Voeding  KVK nummer: 66432855