Please reload

Featured Posts

‘Dit is waarvoor ik arts ben geworden’

September 5, 2017

1/1
Please reload

Apotheker Anne-Margreeth: “Bepaalde medicijnen bij DM2 werken averechts.”

February 1, 2019

 

 ‘Waar zijn we nu eigenlijk mee bezig?’ Dat vraagt (onderzoeks)apotheker Anne-Margreeth  Krijger zich af sinds ze las dat DM2 omkeerbaar is door leefstijlaanpassing. ‘Ik ben me, met alle kennis en vaardigheden die ik als apotheker heb, gaan verdiepen in hoe die omkering in het lichaam van patiënten werkt. En vooral in de rol die medicatie daarbij speelt ‘. Meestal belemmerend, zo realiseerde ze zich tot haar verrassing.

 

 ‘Bepaalde bloedsuikerverlagende medicatie houdt de insulineresistentie bij DM2 in stand en daardoor zijn leefstijlaanpassingen minder succesvol,’ concludeerde ze. Dit inzicht deelt Anne-Margreeth nu met zoveel mogelijk collega’s.’ Dat doet ze niet alleen in en vanuit haar eigen apotheek, Stevenshof in Leiden, en haar andere Leidse werkplek, het SIR Institute voor Pharmacy, Practice and Policy. Anne-Margreeth zit namens de KNMP in het bestuur van de Nederlandse Diabetes Federatie en is betrokken bij richtlijnontwikkeling. Ook geeft ze (na)scholing aan studenten Farmacie, apothekers, artsen en praktijkondersteuners over DM2 en de farmacotherapie.

 

‘We zijn zo gericht op het verlagen van de bloedsuiker dat we uit het oog verliezen dat het doel misschien niet alle medicamenteuze middelen heiligt. Daarbij nemen we dan voor lief dat patiënten dikker worden van die medicijnen. Dat vinden patiënten niet prettig, en terecht. Gewichtsafname is juist één van de sleutels naar een échte aanpak van het probleem dat ten grondslag ligt aan DM2.’ 

 

Een ‘lesje’ in vier delen over zinnig medicijngebruik en een goed advies aan DM2patiënten. 

1.     Door de huidige behandelkeuze van bloedsuikerverlagende medicijnen raken veel DM2-patiënten verder van huis.  
‘Bepaalde medicatie bij DM2 zorgt ervoor dat de symptomen- een hoge bloedsuiker- tijdelijk verbeteren, maar ondertussen wordt de onderliggende oorzaak- insulineresistentie -  in stand gehouden of erger. Het is alsof je een bacteriële infectie probeert te  bestrijden met alleen paracetamol in plaats van een antibioticum. 

Leefstijladvies is de eerste stap in de behandeling van diabetes type 2 (DM2). Pas als de bloedglucosespiegel ondanks leefstijlveranderingen te hoog blijft, worden bloedglucose-regulerende medicijnen voorgeschreven. Het doel is om  schade aan de micro-en macrovasculaire vaten te voorkomen of te beperken.  Maar hierbij blijkt de manier waarop de bloedglucose verlaagd wordt van groot belang te zijn. Bepaalde  medicijnen, zoals sulfonylureumderivaten en insuline, pakken de onderliggende oorzaak, insulineresistentie, niet aan. Integendeel – deze medicijnen zorgen er juist  voor dat de resistentie erger wordt. Met als gevolg een chronisch en progressief ziektebeeld.  
Het doel heiligt deze middelen dus niet! Hoe het beter kan? We moeten die patiënten die hun diabetes om willen proberen te keren met leefstijl, zo behandelen dat ze daarin ook de meeste kans van slagen hebben. Gewichtsverlies is daarbij essentieel en de medicatie die mensen gebruiken moet daarbij ondersteunend zijn. Helaas is dat lang niet altijd het geval.’ 

 

2.    Patiënten kunnen moeilijk afvallen als ze  bloedsuikerverlagende medicatie gebruiken die de insuline spiegel verhogen. 
‘We weten allemaal dat gewichtsverlies ervoor kan zorgen dat de bloedglucoseregulatie fors verbetert en zelfs kan leiden tot remissie van DM2 bij een aanzienlijk aantal mensen. Niet voor niets wordt in de NHG standaard bij iedere behandelstap geadviseerd om opnieuw leefstijladviezen te bespreken met de diabetespatiënt. Hoe tegenstrijdig is het dan  dat er bloedsuikerverlagende medicatie geadviseerd wordt die het gewichtsverlies juist bemoeilijkt? Voorbeelden zijn sulfonylureumderivaten (die de insuline afgifte stimuleren) en basale insuline injecties die 24 uur of langer werken. Insuline zorgt er namelijk voor dat de vetverbranding wordt geremd en de vetopslag juist wordt gestimuleerd. Als dit vet zich ophoopt  rondom en in de buikorganen – het ‘viscerale vet’, zorgt dit voor (een toename van) insuline resistentie.  
Afvallen lukt alleen als er een aanzienlijk deel van de dag lage insulinespiegels zijn. Het is dus niet zo vreemd dat het afvallen niet  of moeizaam gaat als patiënten medicijnen gebruiken die het insulinegehalte het grootste deel of de gehele dag  hoog houden. 

Kan het anders? Ja, dat kan zeker. Er is ook bloedsuikerverlagende medicatie die het afvallen niet belemmert of zelfs bevordert, zoals metformine, acarbose, GLP-1 agonisten en SGLT-2-remmers. Maar deze middelen zijn niet voor iedereen geschikt. Dit is maatwerk: per individu moet je beoordelen welk middel het beste ingezet kan worden, rekening houdend met onder andere de veiligheid (op korte en lange termijn),  comorbiditeit, comedicatie, de kosten en vergoedingen.  Toch zijn ook deze middelen uiteindelijk niet de oplossing.  Alleen leefstijlveranderingen kunnen de oplossing zijn voor aandoeningen die ook door (ongezonde) leefstijl veroorzaakt worden. Hierbij moeten we niet uit het oog verliezen dat niet alle mensen met  DM2 door af te vallen zonder medicatie kunnen. Mensen waarbij de bètacelfunctie onherstelbaar verslechterd is, zullen  altijd insuline nodig hebben om hun bloedsuiker te reguleren.’

 

3. Ook comedicatie kan belemmerend werken op afvallen. 
 ‘Soms doen mensen heel erg hun best om af te vallen, maar wil het maar niet lukken. Dat kan komen door comedicatie. Vervelend, maar soms is een ander medicijn mogelijk waarbij afvallen wél mogelijk is. Dat alternatief krijgen patiënten natuurlijk alleen voorgeschreven als iemand op het idee komt om dat te doen. Dat gebeurt niet altijd en ik vind het zo zonde als mensen hierdoor gedemotiveerd raken om gezonder te leven en het bijltje erbij neergooien. Berucht zijn antidepressiva en antipsychotica, die  vaak gewichtstoename als  bijwerking hebben. Een ander, indirect, gevolg op het gewicht treedt op als mensen door hun medicijnen minder gaan bewegen, bijvoorbeeld door spierklachten van statines of door de ‘rem’ die bètablokkers op het inspanningsvermogen zetten. Bij al deze aandoeningen zijn vaak alternatieven mogelijk die het nadelige effect niet of in mindere mate hebben. De apotheker kan hier advies over geven en een rol in spelen, net zoals bij het afbouwen en/of omzetten op een alternatief middel.’


4. Adviseer om niet de hele dag door te eten. 

‘Voor mensen met DM2 is het niet alleen belangrijk wat ze eten, maar vooral ook wanneer ze dat doen. Ten opzichte van de jaren vijftig zijn we veel vaker gaan eten op een dag. In veel dieetschema’s voor DM2 wordt het nemen van tussendoortjes zelfs geadviseerd. Het gevolg hiervan is dat  het insulinegehalte de hele dag door hoog blijft. Vooral als die snacks ook nog eens veel koolhydraten bevatten. Langdurige blootstelling aan verhoogde insulinespiegels creëert resistentie. En dat is nou precies niet de bedoeling. Beter is het om niet meer dan drie keer per dag te eten en alleen ongezoete dranken te drinken, zodat er periodes zijn waarin de insuline spiegel (ver)laag(d) is. Logisch dus dat pure, zo onbewerkt mogelijke en verzadigende voeding met weinig koolhydraten zo goed werkt bij mensen met DM2!’

 

 

Blik vooruit 
Anne-Margreeth Krijger-Dijkema is enthousiast over de nieuwe mogelijkheden van ‘diabetypering’ en als projectleider betrokken bij een lokale pilot hierover met TNO en Hanno Pijl. ‘‘Diabetypering’ is in mijn ogen de toekomst. Daarbij kunnen we patiënten met DM2 al bij de diagnose onderverdelen in verschillende subtypes, en hen leefstijladvies en medicijnen geven die aansluiten bij hun persoonlijke situatie. Bij sommige mensen is er sprake van insulineresistentie in de spieren, bij anderen in de lever of een combinatie daarvan. Daarnaast kan het functioneren van de alvleesklier onderling erg verschillen: soms is er verminderde insulineafgifte, maar er kan ook sprake zijn van overproductie van insuline. Deze  verschillen in mate van insulineresistentie en insulineafgifte leveren  diverse subgroepen van DM2 op,  die allen een andere aanpak behoeven.’ Meer weten? Kijk dan hier 


Tekst Susanne de Joode, medisch journalist
 

Please reload

© 2016 by Vereniging Arts en Voeding  KVK nummer: 66432855